介護保険サービス利用に係わる西淀川区統一様式要綱

一般社団法人　西淀川区医師会

西淀川区医師会　在宅医療・介護連携相談支援室

西淀川区居宅介護支援事業者連絡会

西淀川区地域包括支援センター

西淀川区南西部地域包括支援センター

１.経緯

介護保険サービスを利用する際に、サービス事業者ごとに様々な「診療情報提供書」や「診断書」等の提供が求められ、その都度、利用者に費用負担がかかっていた。

そこで、平成１５年に西淀川区医師会、西淀川区居宅介護支援事業者連絡会及び区内各サービス事業者等の関係者間で協議を重ね、西淀川区における診療情報提供のあり方をルール化した。

結果、利用者の費用負担の軽減、診療情報の適切な活用、介護支援専門員（以下、ケアマネジャー）と主治医との円滑な連携が図れるようになった。

西淀川区統一様式診療情報提供書の作成から17年経過し、厚生労働省より介護サービス利用時の情報提供書の様式が示されていることから、当区での様式及び運用のあり方を再検討し、新たに西淀川区統一様式（診療情報提供書・診断書）作成に至った。

２.目的

1）介護保険サービスの利用者の費用負担の軽減を図る。

2）介護保険サービスの利用者が安心して介護サービスを利用できる。

3）「診療情報提供書」「診断書」の様式を統一することにより、介護保険サービス利用にあたって、診療情報の適切な活用及び主治医とケアマネジャーの円滑な連携を図る。

３．関係様式

介護保険サービスに係る診療情報提供書　依頼・連絡票（様式１）

西淀川区統一様式診療情報提供書（様式２）

西淀川区統一様式診断書（様式３）

４.診療情報提供書（様式２）

【対象サービス（居宅サービス利用時に限る）】

訪問入浴介護（予防給付含む）・通所型サービス（総合事業）・通所介護・地域密着型通所介護・通所リハビリテーション・認知症対応型通所介護・小規模多機能居宅介護・看護小規模多機能居宅介護・短期入所生活介護・短期入所療養介護とする。

【費用】

医療保険で算定可能。ただし、居宅療養管理指導費または介護予防居宅療養管理指導費

を算定している場合は算定不可。

【実施方法】

① 利用者が「診療情報提供書の提出を求める介護保険サービス事業者」を利用する際、ケアマネジャーは、利用者に診療情報提供書の必要性、費用負担等について説明し、同意を得る。

② 利用者の同意を得た後、依頼・連絡票で主治医に診療情報提供書の作成を依頼する。

※依頼・連絡票には提供するサービスの種類及びサービス事業所名を記入し、診療情報提供書と合わせて依頼する。

③ 依頼を受けた主治医は、利用者の同意を得て、診療情報提供書を作成し、居宅介護支援事業者（又は、介護予防支援（第１号介護予防支援事業含む）、小規模多機能居宅介護、看護小規模多機能居宅介護）に交付する。

④ ケアマネジャーは利用者の同意を得て、サービス事業者に対し、必要な情報を診療情報提供書により提供する。情報提供にあたっては、診療情報提供書のコピーの使用を可とする。但し、作成日より３ヵ月以上経過している場合は、依頼・連絡票（様式1）を活用する等、発行元医療機関に確認すること。

⑤ ケアマネジャー及び介護保険サービス事業者は、この診療情報提供書により知り得た個人情報について、適正な管理の義務及び守秘義務を負うものとする。

【診療情報提供書の具体的な流れ】

ケアマネジャーは（場合によっては利用者を通じて）、主治医に診療情報提供書の作成を依頼 ※依頼・連絡票には、提供するサービスの種類及びサービス事業所名を記載
	↓	（様式１、様式２）
主治医は、利用者の同意を得て診療情報提供書を作成し直接ケアマネジャーに交付　又は　利用者を通じてケアマネジャーに交付
	↓
ケアマネジャーは、診療情報提供書の写しをサービス事業所に提供 ※適正な管理の義務及び守秘義務について伝える。

５.診断書（様式３）

【対象事業（施設・居住系サービス利用時に限る）】

介護老人保健施設・介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）・認知症対応型共同生活介護（グループホーム）

※施設・居住系サービスが診断書を求めた場合に使用する。

【費用】

診断書は、基本的には自費扱いで、作成医療機関の規定によるものとする。

【実施方法】

① 利用者が「診断書の提出を求める施設・居住系サービス」に入所・入居するとき、施設・居住系サービス事業者は、診断書を利用者（又はその家族等）に渡し、主治医に依頼するように伝える。

② 利用者（又はその家族等）が主治医に作成を依頼する（診断書用紙を添付すること）。

【診断書の具体的な流れ】

施設・居住系サービス事業者は、利用者（又はその家族等）に診断書を渡す
			↓
主治医は診断書を作成し、利用者（又はその家族等）を通じて、施設・居住系サービス事業者に交付する
			↓
利用者（又はその家族）は、診断書を施設・居住系サービス事業者へ渡す

６．留意事項

1）診療情報提供書は、ケアマネジャーが主治医に作成の依頼を行うものである。

2）診断書は、利用者又はその家族が主治医に作成の依頼を行うものである。

3）診療情報提供書の記入に当たっては、通常の保険診療上の検査所見に基づき記入するものとし、改めて自費検査などを行わないものとする。

平成15年12月1日実施

令和3年8月1日改訂・令和6年5月1日改訂　