一般社団法人 西淀川区医師会
西淀川区医師会 在宅医療・介護連携相談支援室
西淀川区居宅介護支援事業者連絡会
西淀川区地域包括支援センター
西淀川区南西部地域包括支援センター
１.経緯
介護保険サービスを利用する際に、サービス事業者ごとに様々な「診療情報提供書」や
「診断書」等の提供が求められ、その都度、利用者に費用負担がかかっていた。
そこで、平成１５年に西淀川区医師会、西淀川区居宅介護支援事業者連絡会及び区内各サービス事業者等の関係者間で協議を重ね、西淀川区における診療情報提供のあり方をルール化した。
結果、利用者の費用負担の軽減、診療情報の適切な活用、介護支援専門員（以下、ケアマネジャー）と主治医との円滑な連携が図れるようになった。
西淀川区統一様式診療情報提供書の作成から 17 年経過し、厚生労働省より介護サービス利用時の情報提供書の様式が示されていることから、当区での様式及び運用のあり方を再検討し、新たに西淀川区統一様式（診療情報提供書・診断書）作成に至った。
２.目的
介護保険サービスの利用者の費用負担の軽減を図る。
介護保険サービスの利用者が安心して介護サービスを利用できる。
「診療情報提供書」「診断書」の様式を統一することにより、介護保険サービス利用にあたって、診療情報の適切な活用及び主治医とケアマネジャーの円滑な連携を図る。
３．関係様式
介護保険サービスに係る診療情報提供書 依頼・連絡票（様式１）西淀川区統一様式診療情報提供書（様式２）
西淀川区統一様式診断書（様式３）
４.診療情報提供書 （様式２）
【対象サービス（居宅サービス利用時に限る）】
訪問入浴介護（予防給付含む）・通所型サービス（総合事業）・通所介護・地域密着型通所介護・通所リハビリテーション・認知症対応型通所介護・小規模多機能居宅介護・看護小規模多機能居宅介護・短期入所生活介護・短期入所療養介護とする。
【費用】
医療保険で算定可能。ただし、居宅療養管理指導費または介護予防居宅療養管理指導費を算定している場合は算定不可。
【実施方法】
① 利用者が「診療情報提供書の提出を求める介護保険サービス事業者」を利用する際、ケアマネジャーは、利用者に診療情報提供書の必要性、費用負担等について説明し、同意を得る。
② 利用者の同意を得た後、依頼・連絡票で主治医に診療情報提供書の作成を依頼する。
※依頼・連絡票には提供するサービスの種類及びサービス事業所名を記入し、診療情報提供書と合わせて依頼する。
③ 依頼を受けた主治医は、利用者の同意を得て、診療情報提供書を作成し、居宅介護支援事業者（又は、介護予防支援（第１号介護予防支援事業含む）、小規模多機能居宅介 護、看護小規模多機能居宅介護）に交付する。
④ ケアマネジャーは利用者の同意を得て、サービス事業者に対し、必要な情報を診療情報提供書により提供する。情報提供にあたっては、診療情報提供書のコピーの使用を可と
する。但し、作成日より３ヵ月以上経過している場合は、依頼・連絡票（様式 1）を活
用する等、発行元医療機関に確認すること。
⑤ ケアマネジャー及び介護保険サービス事業者は、この診療情報提供書により知り得た個人情報について、適正な管理の義務及び守秘義務を負うものとする。
【診療情報提供書の具体的な流れ】
ケアマネジャーは（場合によっては利用者を通じて）、主治医に診療情報提供書の作成を依頼 ※依頼・連絡票には、提供するサービスの種類及びサービス事業所名を記載 | |
↓ | （様式１、様式２） |
主治医は、利用者の同意を得て診療情報提供書を作成し 直接ケアマネジャーに交付 又は 利用者を通じてケアマネジャーに交付 | |
↓ | |
ケアマネジャーは、診療情報提供書の写しをサービス事業所に提供 ※適正な管理の義務及び守秘義務について伝える。 | |
５.診断書（様式３）
【対象事業（施設・居住系サービス利用時に限る）】
介護老人保健施設・介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）・認知症対応型共同生活介護
（グループホーム）
※施設・居住系サービスが診断書を求めた場合に使用する。
【費用】
診断書は、基本的には自費扱いで、作成医療機関の規定によるものとする。
【実施方法】
① 利用者が「診断書の提出を求める施設・居住系サービス」に入所・入居するとき、施 設・居住系サービス事業者は、診断書を利用者（又はその家族等）に渡し、主治医に依頼するように伝える。
② 利用者（又はその家族等）が主治医に作成を依頼する（診断書用紙を添付すること）。
【診断書の具体的な流れ】
施設・居住系サービス事業者は、利用者（又はその家族等）に診断書を渡す |
↓ |
主治医は診断書を作成し、利用者（又はその家族等）を通じて、 施設・居住系サービス事業者に交付する |
↓ |
利用者（又はその家族）は、診断書を施設・居住系サービス事業者へ渡す |
６．留意事項
診療情報提供書は、ケアマネジャーが主治医に作成の依頼を行うものである。
診断書は、利用者又はその家族が主治医に作成の依頼を行うものである。
診療情報提供書の記入に当たっては、通常の保険診療上の検査所見に基づき記入するものとし、改めて自費検査などを行わないものとする。
平成 15 年 12 月 1 日実施
令和 3 年 8 月 1 日改訂