令和3年11月改訂運用開始
西淀川区医師会と西淀川区居宅介護支援事業者連絡会、および区内各サービス事業所の３者の合意に基づき決定された診療情報提供書の西淀川区統一様式を掲載しています。
介護保険サービスにかかわる診療情報提供書については、当区では、本様式を用いることとします。
まずは、下記の「統一化要綱」を熟読しその内容をご確認の上、各様式をダウンロードしてご利用ください。
※はじめにお読みください。
介護保険サービス利用に係わる西淀川区統一様式要綱
HTML版
PDF版
介護保険サービスに係る診療情報提供書 依頼・連絡票
Excel版
PDF版
西淀川区統一様式診断書
Excel版
PDF版（おもて面）
PDF版（うら面）
ケアマネージャーから主治医へのFAX連絡票
Word版
PDF版
Word、Excelは、Microsoft社の製品です。
PDFファイルをご覧になるには、Adobe(R) Acrobat(R) Readerが必要です。
※ご注意
- 書式を印刷してご使用される場合は、PDF版をお薦めいたします。
- 自院データ等を入力してご使用の場合はExcel版、Word版をご使用ください。
- Excelをダウンロードした場合、マクロの確認画面が出ますので「マクロを有効」にして使用ください。又、パソコンによっては書式の設定変更が必要となりますので、使用者側にて設定変更をしてください。
- 本様式に関してのご質問、運用方法などのお問い合せは「西淀川区在宅医療・介護連携相談支援室」(090-5068-5469）もしくは「西淀川区医師会」（06-6471-0543）までご連絡ください。